Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (di Fasilitas Kesehatan)

image
NoPersyaratan 
1 Surat Permohonan
  • Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
 Download
2 Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor  
3 Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
  1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
    • Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
    • Kementrian Koperasi, jika Koperasi
    • Pengadilan Negeri, jika CV
 
4
  1. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
  2. NPWP Badan Hukum
 
5 Jika dikuasakan
  • Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
  • KTP orang yang diberi kuasa
 
6 Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]  
7 Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi]  
8 SIPTTK terdahulu  
9 Surat rekomendasi dari organisasi profesi  
10 Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)  
11 Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan  
12 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan akan tunduk kepada peraturan yang berlaku  
13 Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar  
14 Cheklist Persyaratan (silahkan unduh)  Download

Thu, 14 Sep 2017 @13:29

Copyright © 2017 PT. BINA MANAJEMEN GLOBAL · All Rights Reserved
powered by sitekno